Formular Kontakte positiver Fall

Mitteilung von engen Kontaktpersonen

Bitte helfen Sie uns, Ihre engen Kontaktpersonen innerhalb und außerhalb Ihres Hausstandes zu ermitteln und über deren Quarantäne zu informieren. So tragen Sie dazu bei, dass Infektionsketten unterbrochen werden und auch Ihre engen Kontaktpersonen eine Quarantänebescheinigung erhalten.

Informieren Sie zusätzlich Ihre engen Kontakte, dass diese sich absondern und testen lassen müssen.

Für einen reibungslosen Ablauf bitten wir Sie, im folgenden die Daten Ihrer Kontaktpersonen zu übermitteln. Füllen Sie dazu die Felder so vollständig wie möglich aus.

Angaben zur eigenen Person

Teilen Sie uns an dieser Stelle zunächst Ihre persönlichen Daten mit.

Name

Vorname

Geburtsdatum

Adresse

(Straße Hausnummer, PLZ Ort)

Getestet am:

Telefonnummer

E-Mail

Haushaltsangehörige

Erfassen Sie hier die Daten von Personen, die in der selben Unterkunft/Wohnung wie Sie wohnen. Es sind bis zu fünf Einträge möglich.

Haushaltsangehörige Person Nr. 1

Name

Vorname

Geburtsdatum

Arbeitsplatz/Schule/Kita

Telefonnummer

E-Mail

PCR Test, ja, am:

Ist die Person gegen Covid-19 geimpft?

Wenn Impfung "ja", Anzahl der Impfungen

Wenn Impfung "ja", Datum der letzten Impfung

Wenn Impfung "ja", Name Impfstoff

Ist die Person von einer Erkrankung an Covid-19 genesen?

Wenn genesen "ja", Datum der ersten positiven Testung

Nach unten ↓

Haushaltsangehörige Person Nr. 2

Name

Vorname

Geburtsdatum

Arbeitsplatz/Schule/Kita

Telefonnummer

E-Mail

PCR Test, ja, am:

Ist die Person gegen Covid-19 geimpft?

Wenn Impfung "ja", Anzahl der Impfungen

Wenn Impfung "ja", Datum der letzten Impfung

Wenn Impfung "ja", Name Impfstoff

Ist die Person von einer Erkrankung an Covid-19 genesen?

Wenn genesen "ja", Datum der ersten positiven Testung

Nach unten ↓

Haushaltsangehörige Person Nr. 3

Name

Vorname

Geburtsdatum

Arbeitsplatz/Schule/Kita

Telefonnummer

E-Mail

PCR Test, ja, am:

Ist die Person gegen Covid-19 geimpft?

Wenn Impfung "ja", Anzahl der Impfungen

Wenn Impfung "ja", Datum der letzten Impfung

Wenn Impfung "ja", Name Impfstoff

Ist die Person von einer Erkrankung an Covid-19 genesen?

Wenn genesen "ja", Datum der ersten positiven Testung

Nach Unten ↓

Haushaltsangehörige Person Nr. 4

Name

Vorname

Geburtsdatum

Arbeitsplatz/Schule/Kita

Telefonnummer

E-Mail

PCR Test, ja, am:

Ist die Person gegen Covid-19 geimpft?

Wenn Impfung "ja", Anzahl der Impfungen

Wenn Impfung "ja", Datum der letzten Impfung

Wenn Impfung "ja", Name Impfstoff

Ist die Person von einer Erkrankung an Covid-19 genesen?

Wenn genesen "ja", Datum der ersten positiven Testung

Nach Unten ↓

Haushaltsangehörige Person Nr. 5

Name

Vorname

Geburtsdatum

Arbeitsplatz/Schule/Kita

Telefonnummer

E-Mail

PCR Test, ja, am:

Ist die Person gegen Covid-19 geimpft?

Wenn Impfung "ja", Anzahl der Impfungen

Wenn Impfung "ja", Datum der letzten Impfung

Wenn Impfung "ja", Name Impfstoff

Ist die Person von einer Erkrankung an Covid-19 genesen?

Wenn genesen "ja", Datum der ersten positiven Testung

Unten

Andere Kontaktpersonen

Erfassen Sie hier die Daten von Personen, die in der selben Unterkunft/Wohnung wie Sie wohnen. Es sind bis zu fünf Einträge möglich.

Andere Kontaktperson Nr. 1

Name

Vorname

Geburtsdatum

Adresse

(Straße Hausnummer, PLZ Ort)

Telefonnummer

E-Mail

Datum des letzten Kontakts

Ist die Person Ist die Person gegen Covid-19 geimpft?

Wenn Impfung "ja", Anzahl der Impfungen

Wenn Impfung "ja", Datum der letzten Impfung

Wenn Impfung "ja", Name Impfstoff

Ist die Person von einer Erkrankung an Covid-19 genesen?

Wenn genesen "ja", Datum der ersten positiven Testung

Nach unten ↓

Andere Kontaktperson Nr. 2

Name

Vorname

Geburtsdatum

Adresse

(Straße Hausnummer, PLZ Ort)

Telefonnummer

E-Mail

Datum des letzten Kontakts

Ist die Person gegen Covid-19 geimpft?

Wenn Impfung "ja", Anzahl der Impfungen

Wenn Impfung "ja", Datum der letzten Impfung

Wenn Impfung "ja", Name Impfstoff

Ist die Person von einer Erkrankung an Covid-19 genesen?

Wenn genesen "ja", Datum der ersten positiven Testung

Nach unten ↓

Andere Kontaktperson Nr. 3

Name

Vorname

Geburtsdatum

Adresse

(Straße Hausnummer, PLZ Ort)

Telefonnummer

E-Mail

Daten des letzten Kontakts

Ist die Person gegen Covid-19 geimpft?

Wenn Impfung "ja", Anzahl der Impfungen

Wenn Impfung "ja", Datum der letzten Impfung

Wenn Impfung "ja", Name Impfstoff

Ist die Person von einer Erkrankung an Covid-19 genesen?

Wenn genesen "ja", Datum der ersten positiven Testung

Nach unten ↓

Andere Kontaktperson Nr. 4

Name

Vorname

Geburtsdatum

Adresse

(Straße Hausnummer, PLZ Ort)

Telefonnummer

E-Mail

Datum letzter Kontakt

Ist die Person gegen Covid-19 geimpft?

Wenn Impfung "ja", Anzahl der Impfungen

Wenn Impfung "ja", Datum der letzten Impfung

Wenn Impfung "ja", Name Impfstoff

Ist die Person von einer Erkrankung an Covid-19 genesen?

Wenn genesen "ja", Datum der ersten positiven Testung

Nach unten ↓

Andere Kontaktperson Nr. 5

Name

Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Telefonnummer

E-Mail

Datum des letzten Kontakts

Ist die Person gegen Covid-19 geimpft?

Wenn Impfung "ja", Anzahl der Impfungen

Wenn Impfung "ja", Datum der letzten Impfung

Wenn Impfung "ja", Name Impfstoff

Ist die Person von einer Erkrankung an Covid-19 genesen?

Wenn genesen "ja", Datum der ersten positiven Testung

Ich bestätige alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Falsche Angaben können nach § 73 Abs. 1a Nr. 4 i.V.m. § 25 Abs. 2 i.V.m. § 16 Abs. 2 IfSG mit Bußgeld bis zu 25.000 Euro geahndet werden.

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Unten

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Öffnungszeiten

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Mitteilung von engen Kontaktpersonen

Angaben zur eigenen Person

Haushaltsangehörige

Haushaltsangehörige Person Nr. 1

Haushaltsangehörige Person Nr. 2

Haushaltsangehörige Person Nr. 3

Haushaltsangehörige Person Nr. 4

Haushaltsangehörige Person Nr. 5

Andere Kontaktpersonen

Andere Kontaktperson Nr. 1

Andere Kontaktperson Nr. 2

Andere Kontaktperson Nr. 3

Andere Kontaktperson Nr. 4

Andere Kontaktperson Nr. 5

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